La preocupación por el error humano y la gestión del riesgo de accidentes en las organizaciones es relativamente reciente.
Desde hace al menos dos décadas, varios estudios en diferentes países evalúan la seguridad de los pacientes en los hospitales, pero es necesario prestar más atención a los fallos del sistema para medir y evaluar lo ocurrido con el fin de desarrollar estrategias capaces de aumentar y mejorar la calidad de los servicios sanitarios.
La combinación de la complejidad de los procedimientos médicos, las interacciones humanas y las tecnologías interfiere mucho en la seguridad del paciente.
Esto posibilita varias situaciones para que se produzcan Eventos Adversos:
- Falta de personal en el equipo;
- Falta de equipamiento adecuado para realizar los procedimientos;
- El agotamiento del equipo médico;
- Inexperiencia del personal;
- Falta de medición y análisis de los EA que se produjeron.
La falta de procesos específicos para mejorar estas debilidades, permiten que los problemas relacionados con la seguridad del paciente estén en la mayoría de los hospitales.
Es necesario identificar las causas de los errores y desarrollar iniciativas que caractericen a los pacientes, los tipos de lesiones, los agravamientos intencionales y no intencionales, las probabilidades de ocurrencia y la gravedad de los EA.
En abril de 2021 se publicó un estudio sobre la incidencia y evitabilidad de los Eventos Adversos en pacientes adultos ingresados en un hospital brasileño de alta complejidad. Este artículo analizó las historias clínicas de los pacientes hospitalizados durante 2015.
El artículo presentó que la tasa de incidencia de EA, relacionados con la asistencia sanitaria, en aquellos pacientes hospitalizados en 2015 fue del 33,7%, permitiendo la ocurrencia de 4,97 EA por cada 100 pacientes-día.
En cuanto a la gravedad de los EA, la mayoría de ellos (63,2%) fueron EA leves.
Los EA moderados alcanzaron el 20,7% y los graves el 16,2% de los pacientes hospitalizados.
Otro dato importante es que en el 58,3% de los EA registrados fueron evitables.
Un ejemplo de EA evitables son los errores relacionados con la medicación.
Cualquier parte del proceso de medicación, desde la prescripción médica, la separación, la preparación, el almacenamiento, la dispensación y la administración de los medicamentos, debe ser objeto de un seguimiento constante para poder definir acciones que garanticen la seguridad del paciente.
También según el artículo, los errores más frecuentes relacionados con los medicamentos son:
- Soluciones intravenosas, que tienen una baja tasa de dosificación;
- Fármacos de alta vigilancia, que suelen causar graves daños a los pacientes;
- Errores en la programación de las bombas de infusión, en cuanto a la dosis correcta, el peso del paciente, el volumen de la medicación, las horas y los minutos de tratamiento;
- La confusión en la similitud entre los nombres de los medicamentos (look-alikes);
- Falta de información sobre los medicamentos;
- Contaminación biológica relacionada con la preparación de medicamentos;
- Falta de doble control.
En la búsqueda constante de reducir y acabar con estos errores también están disponibles, además de la estandarización de los procesos, la implantación de sistemas inteligentes como:
- Los softwares para calcular la dosis de los medicamentos, para diferenciar la escritura de los medicamentos Look-alikes y los envases similares, además de poner a disposición información rápida y fiable de los medicamentos
- Y equipos como las bombas de infusión y los armarios inteligentes, las máquinas para unitarizar, reenvasar y almacenar los medicamentos.
Además, es muy importante la atención, la formación constante y significativa de los profesionales que trabajan directamente en estos procesos con los medicamentos. Los farmacéuticos y técnicos de farmacia, además de los enfermeros, técnicos y auxiliares de enfermería.
Es necesario proporcionar una atención adecuada y muy bien supervisada a todos los pacientes a tiempo completo.
Farmacéutica Daniela Faria