A preocupação com os erros humanos e gerenciamento de riscos de acidentes organizacionais é relativamente recente.

Há pelo menos duas décadas, diversos estudos em diferentes países avaliam a segurança dos pacientes nos hospitais, mas, é preciso mais atenção nas falhas dos sistemas, para assim, dimensionar e avaliar o ocorrido para desenvolver estratégias capazes de aumentar e melhorar a qualidade dos serviços de saúde.

A combinação da complexidade dos procedimentos médicos, as interações humanas e as tecnologias interferem muito na segurança dos pacientes.

E possibilita diversas situações para ocorrer os Eventos Adversos:

  • Falta de pessoal na equipe;
  • Falta de equipamentos adequados para realização de procedimentos;
  • Burnout da equipe médica;
  • Inexperiência dos funcionários;
  • Falta de mensuração e análise dos EA ocorridos.

A falta de processos específicos para aperfeiçoar esses pontos fracos, permitem que os problemas relacionados com a segurança dos pacientes estejam na maioria dos hospitais.

É preciso identificar as causas dos erros e desenvolver iniciativas que caracterizam os pacientes, os tipos de lesões, de agravos intencionais e não intencionais, as probabilidades das ocorrências e a gravidade dos EAs.

Foi publicado em abril de 2021, um estudo referente a incidência e evitabilidade de Eventos Adversos em pacientes adultos internados em um hospital brasileiro de alta complexidade. Esse artigo analisou prontuários de pacientes hospitalizados durante 2015.

O artigo apresentou que a taxa de incidência de EAs, relacionados a assistência à saúde, naqueles pacientes hospitalizados em 2015 foi de 33,7%, permitindo a ocorrência de 4,97 EAs por 100 pacientes-dia.

Com relação à gravidade dos EAs, a maioria deles (63,2%) foram de EAs leves.

Os EAs moderados alcançaram 20,7% e os EAs graves atingiram 16,2% dos pacientes hospitalizados.

Outra informação importante é que em 58,3% dos EAs registrados eram evitáveis.

Um exemplo de EA evitável, são os erros relacionados aos medicamentos.

Em qualquer parte do processo medicamentoso, desde a prescrição médica, a separação, a preparação, o armazenamento, a dispensação e a administração dos medicamentos, devem ser constantemente monitoradas para que com isso sejam definidas ações que assegurem a segurança dos pacientes.

Ainda de acordo com o artigo, os erros mais frequentes relacionados aos medicamentos são:

  • As soluções Intravenosas, que possuem baixa taxa de dosagem;
  • Os medicamentos de Alta Vigilância, que costumam causar danos graves aos pacientes;
  • Os erros na programação de bombas de infusão, referentes a dosagem certa, peso do paciente, volume de medicamento, horas e minutos de tratamento;
  • A confusão na semelhança entre os nomes dos medicamentos (look-alikes);
  • A falta de informação sobre os medicamentos;
  • A contaminação biológica referente a preparação dos medicamentos;
  • A falta de dupla checagem.

Na busca constante para diminuir e acabar com esses erros também estão disponíveis, além da padronização dos processos, a implantação de sistemas inteligentes como:

  • Os softwares para calcular a dosagem dos medicamentos, para diferenciar a escrita dos medicamentos Look-alikes e as embalagens semelhantes, além disponibilizar informações rápidas e confiáveis dos medicamentos
  • E equipamentos como as bombas de infusão e armários inteligentes, as máquinas de unitarização, reembalar e armazenar os medicamentos.

Além disso, é muito importante ter atenção, treinamento constante e significativo para os profissionais que trabalham diretamente nesses processos que envolvem os medicamentos. Os farmacêuticos e técnicos de farmácia além dos enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem.

É preciso oferecer um cuidado adequado e muito bem supervisionado para todos os pacientes por tempo integral.

 

Daniela Faria – Farmacêutica CRF/SP 51.617
Gerente de Segurança do Paciente – Opuspac Ltda