Es importante tener una definición clara de Eventos Adversos (As) porque hay muchas variantes en la literatura.

Si no tiene daño, no es Evento Adverso. Si el incidente o evento no llega al paciente, no es EA.

Un error que ni siquiera se realiza y no entra en contacto con el paciente es casi-uno–error o “casi falta”. Ejemplo: una preparación incorrecta de una dilución que no se aplica al paciente. Este tipo de incidente también se denomina “llamada cercana” en inglés.

De todos los procedimientos médicos, sólo una fracción es un incidente. La información oficial de la Organización Mundial de la Salud dice que es aproximadamente el 10%.

Estos incidentes se clasifican como:

  • Evitable;
  • No prevenible.

Existen procedimientos médicos y medicamentos que tienen consecuencias o contraindicaciones inevitables. No son eventos adversos, ya que no son errores.

Los eventos adversos pueden ocurrir en cualquier sector del hospital, pero siempre están relacionados con el paciente y deben causar daños a ser considerados.

Los EAs deben ser reportados al sistema responsable de la Seguridad del Paciente.

El porcentaje de EA reportado varía de un país a otro, ya que depende de la cultura del hospital. Cuando hay una cultura de culpabilidad, se omiten muchas denuncias. Normalmente solo se notifica el 10% de los AE reales.

Existen sistemas para calcular automáticamente el nivel de EAs, como la herramienta global Trigger Tool del Institute for Health Improvement (IHI), que es independiente de los informes y puede aumentar hasta 10 veces los EAs a considerar.

Sólo el 2 al 3% de las AE son responsabilidad del profesional de la salud, siendo casi totalmente problemas del sistema.

Hay muchos hospitales que se comprometen a no culpar a los médicos y profesionales de la salud por obtener más autoinformación y mejorar la calidad.

Seguir el rastro del casi error es un procedimiento inteligente para estudiar cómo mejorar los procesos, sin entrar en el tema de la cultura, porque como no hubo error, no tiene culpa.

Hay errores de comisión (no hecho) y errores de omisión (por no haberlo hecho). Ambos tipos se incluyen  nos en estudios de eventos adversos.

Aunque la intervención humana es necesaria para la comisión de un error, el fallo sistémico es el principal responsable en más del 95% de los casos.

El estrés, la sobrecarga de trabajo y los viajes largos son la principal causa de distracciones y descuido, el trabajo en modo automático o subconsciente que causa errores.

Sólo una pequeña parte del EA es causada por una negligencia grave, es decir, por personas que llevan a cabo violaciones sistemáticas de las reglas del procedimiento y que son los únicos que deben ser culpables.

James Reason, inventor del modelo de queso suizo:

“Aunque no podemos cambiar la condición humana, podemos cambiar las condiciones en las que trabajan los seres humanos”.