No queremos escribir un blog sólo con datos de los países avanzados. Hemos viajado por muchos países, hemos visitado hospitales y hemos visto mucha disparidad de niveles. En algunos, realmente no saben de qué estamos hablando cuando hablamos de Seguridad del Paciente o ISMP.

El estudio al que nos vamos a referir es sobre un hospital universitario de 850 camas en un país mediterráneo y se realizó en 2016. Hemos visto datos similares en otros lugares.

Durante 3 meses se realizó el estudio con el método de observación directa en un sector, que ocupaba 200 camas.

Se observaron 2.400 administraciones y los cálculos se realizaron sobre 2.090, tras descontar 310 omisiones. Se analizaron siete aciertos, por lo que cada probabilidad de fallo se multiplicó por 7 en cada caso. Se detectaron 5531 errores con una media de 2,67 errores por cada observación. En el porcentaje calculado: 5531 x 100 /2090 x 7 = 37,80 % de las oportunidades, hubo un error. El error más común fue la ruta y la dosis equivocadas.

Sólo en 37 casos (1,5%) no se observó ningún error.

El error más frecuente fue la documentación errónea: 90,96% de las observaciones. Le siguió la técnica de administración errónea con un 78,90%, luego la hora o el momento erróneo: 36,7%, las dosis erróneas: 37,7% y la vía de administración errónea: 19,57%.

La tasa de error global para todas las vías de administración fue del 37,80%, excluyendo los errores de emisión. Algunas enfermeras fallaron el 22,9% de las veces y otras el 50,9%.

Durante las horas nocturnas, la tasa de fallos se duplicó.

Analizando la vía: intravenosa, oral, infusión, IM, jarabe, todas dieron valores entre el 33 y el 39,5%, siendo significativamente mayor para la intravenosa. La actuación de las enfermeras se observó como inadecuada en el 98,43% de los casos. La falta de alineación, información y formación fueron los principales problemas. La falta de formación para la preparación y administración de dosis también se encontró en los hospitales europeos.

Al estudiar las diferencias entre los distintos departamentos de las especialidades médicas: gastrología, nefrología, geriatría y reumatología, los valores oscilaron entre el 28,6 y el 40,6%, es decir, no fueron muy significativos.

Los fines de semana, debido a la falta de personal, el servicio era significativamente peor.

Las personas con edades más avanzadas y analfabetas son el grupo de mayor riesgo. Desgraciadamente, el estudio no dice ni una sola palabra en referencia al sistema logístico de los medicamentos, los medios de automatización, el tipo de historia clínica utilizada, las dosis unitarias, etc., que podrían aportar algo más de información.

Los valores en los países en desarrollo se estiman entre el 30 y el 40% de la atención con un EA. En este caso estamos hablando de casi un 40%, sólo en el último proceso, es decir, la administración de la medicación.

Aunque se trata de un excelente estudio, bien documentado (aquí sólo hicimos un breve resumen), no indica sugerencias para resolver los problemas que son muy graves.

 

Conclusión

Esta es la realidad en muchos países.

Creemos que la incorporación del sistema de dosis unitarias vinculado a un CDSS, (Clinical Decision Support System) para eliminar las matemáticas en el cálculo de las diluciones, supondría una notable diferencia sobre la falta de formación del personal de enfermería.