No ano de 400 A.C., disse o médico grego Hipócrates: “First, do no Harm” (Primeiro, não causar dano) – a citação mostra a importância de gerenciar as ações relacionadas aos pacientes, para que se evitem os eventos que causem danos. Ou seja, sempre existe um “quid pro quo” (algo por algo). Como modelos na gestão de riscos, podemos citar as indústrias de alta confiabilidade (HRO), como usinas nucleares, indústrias de semicondutores, indústrias químicas e aviação que disponibilizam mais segurança em seus processos. Um exemplo é o check list da cirurgia segura, ele foi desenvolvido a partir do modelo do check list da aviação.

De acordo com renomado psiquiatra James Reason, criador da teoria do queijo suíço, para explicar falhas, acidentes, desastres e fracassos em sistemas complexos, o impacto de uma falha depende de onde ela acontece e as barreiras para impedir esses erros devem existir por todo processo. E baseado nisso, é importante gerenciar corretamente os riscos e o ambiente, pois podem influenciar na gravidade do desfecho.

De acordo com o professor Jens Rasmussen, também muito influente no campo da ciência da segurança e acidentes humanos, o risco é um sistema vivo e dinâmico que muda constantemente de acordo com as mudanças nos contextos e diferenças entre níveis de colaboradores assistenciais e organizacionais.

E, a partir da influência da Cultura Organizacional, as ações relacionadas ao controle de riscos são definidas, promovendo maior segurança aos pacientes e colaboradores. A cultura de segurança não pode ser decretada e sim coletivamente construída diariamente, nos discursos e ações.

Algumas situações que merecem atenção são:

• Definição dos riscos mais importantes e a convicção de que eles podem mudar, necessitando assim, de um controle cuidadoso;
• Reconhecimento do trabalho em equipe, da mobilização e conhecimento de todos;
• Equilíbrio entre norma e ação capaz de antecipar fatos e imprevistos;
• A concepção de barreiras no dia a dia;
• Conformidade segura e proativa através de segurança nas decisões, diretoria participativa e debates entre profissionais;
• Confiança e liberdade de expressão através da cultura justa, circulação de informações, coerência de atos e discursos;
• Fatores humanos organizacionais: as pessoas, suas condições de trabalho, as equipes de trabalho, a organização e a gestão.

Um erro humano é uma consequência de outros defeitos da organização, em 95% dos casos.

Em muitas indústrias as pessoas simplesmente fazem o que podem para resolver seus problemas diários. Sem a colaboração, e até quebra das regras, os incidentes seriam mais frequentes.

 

CONCLUSÃO

Estude o processo, os meios envolvidos e a cultura de segurança dominante, análise cada parte e utiliza ferramentas para ir até as causas primeiras (Root cause analysis). Não seja superficial e atue coletivamente. É importante aceitar que o incidente vai acontecer e devemos estar preparados para evitar ou mitigar os danos. Não culpe a malícia das pessoas, pois já foi demonstrado que incide em menos do 1% dos incidentes. A responsabilidade quase sempre passa por uma gestão que deve ser modificada. Uma empresa será culpada se ocorrer um acidente quando esse risco era mensurável e permaneceu ignorado.

“Nós não podemos mudar a condição humana, mas podemos mudar as condições em que trabalhamos para fazer menos prováveis os erros e de mais fácil recuperação se acontecerem”. (James Reason).

 

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Daniela Faria – Farmacêutica CRF/SP 51.617
Gerente de Segurança do Paciente – Opuspac Ltda