La preocupación por los errores humanos y la gestión del riesgo de accidentes organizacionales es relativamente reciente.
Durante al menos dos décadas, varios estudios en diferentes países han evaluado la seguridad del paciente en los hospitales, pero se necesita más atención a las fallas del sistema, para poder medir y evaluar lo sucedido para desarrollar estrategias capaces de incrementar y mejorar la calidad de los servicios de salud.
La combinación de la complejidad de los procedimientos médicos, las interacciones humanas y las tecnologías interfiere en gran medida con la seguridad del paciente.
Y permite que se produzcan diferentes situaciones. Eventos adversos:
- Falta de personal en el equipo;
- Falta de equipo adecuado para realizar trámites;
- Burnout del equipo médico;
- Inexperiencia de los empleados;
- Falta de medición y análisis de Eventos adversos ocurrió.
La falta de procesos específicos para mejorar estas debilidades permite que los problemas relacionados con seguridad del paciente se encuentran en la mayoría de los hospitales.
Es necesario identificar las causas de los errores y desarrollar iniciativas que caractericen a los pacientes, los tipos de lesiones, intencionales y no intencionales, las probabilidades de ocurrencia y la gravedad de los EA.
Fue publicado en abril de 2021. un estudio sobre la incidencia y evitabilidad de Eventos Adversos en pacientes adultos ingresados en un hospital brasileño de alta complejidad. Este artículo analizó las historias clínicas de pacientes hospitalizados durante el año 2015.
El artículo mostró que la tasa de incidencia de EA relacionados con la atención médica en pacientes hospitalizados en 2015 fue del 33,7%, lo que permitió la aparición de 4,97 EA por 100 días-paciente.
En cuanto a la gravedad de los AA, la mayoría (63,2%) fueron AA leves.
Los AA moderados alcanzaron el 20,7% y los graves alcanzaron el 16,2% de los pacientes hospitalizados.
Otro dato importante es que el 58,3% de los AA registrados fueron prevenibles.
Un ejemplo de EA prevenibles son los errores relacionados con la medicación.
En cualquier parte del proceso medicinal, desde la prescripción médica, separación, preparación, almacenamiento, dispensación y administración de los medicamentos, se debe monitorear constantemente para que se puedan definir acciones que aseguren la seguridad del paciente.
También según el artículo, los errores más frecuentes relacionados con los medicamentos son:
- Soluciones intravenosas, que tienen una dosificación baja;
- Medicamentos de Alta Vigilancia, que tienden a causar daños graves a los pacientes;
- Errores en la programación de las bombas de infusión, relacionados con la dosis correcta, peso del paciente, volumen de medicación, horas y minutos de tratamiento;
- Confusión en la similitud entre los nombres de los medicamentos (parecidos);
- Falta de información sobre medicamentos;
- Contaminación biológica relacionada con la preparación de medicamentos;
- La falta de doble control.
En la búsqueda constante de reducir y eliminar estos errores, además de la estandarización de procesos, se recomienda la implementación de sistemas inteligentes como:
- Software para calcular la dosis de medicamentos, para diferenciar la escritura de medicamentos parecidos e los embalaje similar, además de proporcionar información rápida y fiable sobre medicamentos
- Y equipos como bombas de infusión y armarios inteligentes, maquinas unificadoras, reenvasado y almacenamiento de medicamentos.
Además, es muy importante contar con atención, capacitación constante y significativa para los profesionales que actúan directamente en estos procesos que involucran medicamentos. Farmacéuticos y técnicos de farmacia además de enfermeros, técnicos y auxiliares de enfermería.
Es necesario ofrecer una atención adecuada y muy bien supervisada a todos los pacientes a tiempo completo.
