En el año 400 a.C., el médico griego Hipócrates dijo: “Primero, no hacer daño” (Primero, no hacer daño): la cita muestra la importancia de gestionar las acciones relacionadas con los pacientes, de modo que se puedan evitar eventos que causen daño. En otras palabras, siempre hay un “quid pro quo” (algo por algo). Como modelos en la gestión de riesgos podemos mencionar las industrias de alta confiabilidad (HRO), como las plantas nucleares, las industrias de semiconductores, las industrias químicas y la aviación, que brindan mayor seguridad en sus procesos. Un ejemplo es la lista de verificación de cirugía segura, que se desarrolló basándose en el modelo de lista de verificación de la aviación.
Según el reconocido psiquiatra James Reason, creador de la teoría del queso suizo, para explicar fallas, accidentes, desastres y fallas en sistemas complejos, el impacto de una falla depende de dónde ocurre y deben existir barreras para prevenir estos errores durante todo el proceso. Y en base a esto, es importante gestionar correctamente los riesgos y el entorno, ya que pueden influir en la gravedad del resultado.
Según el profesor Jens Rasmussen, también muy influyente en el campo de las ciencias de la seguridad y los accidentes humanos, el riesgo es un sistema vivo y dinámico que cambia constantemente según los cambios de contexto y las diferencias entre los niveles de atención sanitaria y los colaboradores de las organizaciones.
Y, a partir de la influencia de la Cultura Organizacional, se definen acciones relacionadas con el control de riesgos, promoviendo una mayor seguridad para pacientes y empleados. Una cultura de seguridad no puede decretarse sino construirse colectivamente en el día a día, en discursos y acciones.
Algunas situaciones que merecen atención son:
• Definición de los riesgos más importantes y convicción de que pueden cambiar, por lo que requieren un control cuidadoso;
• Reconocimiento del trabajo en equipo, de la movilización y del conocimiento de todos;
• Equilibrio entre norma y acción capaz de anticipar hechos e imprevistos;
• El diseño de barreras en la vida cotidiana;
• Cumplimiento seguro y proactivo a través de seguridad en las decisiones, gestión participativa y debates entre profesionales;
• Confianza y libertad de expresión a través de una cultura justa, circulación de información, coherencia de actos y discursos;
• Factores humanos organizacionales: personas, sus condiciones de trabajo, equipos de trabajo, organización y gestión.
Un error humano es consecuencia de otros defectos de la organización, en el 95% de los casos.
En muchas industrias, la gente simplemente hace lo que puede para resolver sus problemas diarios. Sin colaboración, e incluso rompiendo las normas, los incidentes serían más frecuentes.
Conclusión
Estudiar el proceso, los medios implicados y las cultura de seguridad dominante, analiza cada parte y utiliza herramientas para llegar a las causas raíz (Análisis de causa raíz). No seas superficial y actúe colectivamente. Es importante aceptar que el incidente sucederá y debemos estar preparados para evitar o mitigar el daño. No culpe a la malicia de las personas, ya que se ha demostrado que ocurre en menos del 1% de los incidentes. La responsabilidad casi siempre implica una gestión que debe modificarse. Una empresa tendrá culpa si se produce un accidente cuando este riesgo era mensurable y se ignora.
"No podemos cambiar la condición humana, pero podemos cambiar las condiciones bajo las cuales trabajamos para que los errores sean menos probables y más fáciles de recuperar si ocurren". (James Razón).
Leer más sobre Seguridad del Paciente: Haga clic aquí
