O contexto Lo que nos mueve determina tanto nuestros resultados como nuestra voluntad y dedicación. Pero sentimos el peso de la responsabilidad como si todo dependiera exclusivamente de nosotros. Es una característica de nuestra cultura individualista y comprender el contexto nos ayudará a mejorar la atención sanitaria.
En Seguridad del Paciente, los profesionales de la salud mejoran su desempeño al comprender su relación con el contexto.
El funcionamiento de un hospital es un sistema complejo o sociocomplejo, debido a la alta dependencia de las habilidades de las personas para operar los procesos.
Los sistemas complejos tienen una relación no lineal entre causas y efectos. Tenemos varios factores que inciden en un resultado que incide en otros factores. (leer más en “Cultura organizacional”). Tenemos relaciones que se retroalimentan positiva o negativamente.
Los seres humanos tendemos a buscar una relación causal lineal y a pensar en serie (un problema tras otro). Normalmente no vemos todo el campo, sólo la parte que nos corresponde, por lo que aparecen resultados paradójicos (inesperados).
En este contexto, con recursos limitados, información incompleta, presión en la entrega de la producción, fatiga y realizar varias tareas al mismo tiempo (multitasking), tenemos que entregar resultados sin errores ni violaciones, lo que hace que parezca una lucha desigual.
La mayoría de los estudios sobre accidentes o eventos adversos se centran en el error humano como desencadenante de desastres. Rara vez vemos a los profesionales como héroes. Sin embargo, muchas veces es este profesional el que corrige 100 problemas y comete un solo error.
No nos proponemos violar las reglas, sino comprender la causa, por qué se violan muchas reglas. Algunas se incumplen porque es más fácil hacerlo así, otras veces porque la regla no está clara.
Cometer errores es parte de nuestra condición humana. Algunos errores no se pueden evitar, pero se pueden anticipar y resolver inmediatamente. “No podemos cambiar la condición humana, pero podemos cambiar las condiciones bajo las cuales trabajamos para cometer errores con menos probabilidades y más fáciles de recuperar” (James Razón, La contribución humana, 2008).
Los errores ocurren en tres niveles de conciencia: automático, mixto y consciente. El profesional trabaja en situaciones rutinarias, situaciones entrenadas para resolver problemas o situaciones nuevas.
En la siguiente tabla, consulte los tipos de error según la habilidad, las reglas y el conocimiento.
Conclusión
Todo el mundo comete errores. Es una característica que forma parte de nuestra humanidad.
Aceptar esta condición y prepararse para evitar errores o corregirlos sin sufrir daños es lo que hacen los defensores de la seguridad. Esto se aplica tanto a nivel individual como colectivo.
Así que recuerda que existen recomendaciones y metodologías para reducir los eventos adversos.
Comprender el aspecto psicológico del error o violación nos lleva a pasar de una conducta punitiva a una conducta más investigativa..
