Es importante tener una definición clara de Eventos adversos (EA) ya que existen muchas variantes en la literatura.
Si no hay daño, no es un Evento Adverso.
Si el incidente o evento no llega al paciente, no es un EA.
Un error que no se lleva a cabo y no entra en contacto con el paciente es casi uno–error o “casi accidente”. Ejemplo: preparación incorrecta de una dilución que no se aplica al paciente. Este tipo de incidente también se denomina “close call” en inglés.
De todos los procedimientos médicos, sólo una fracción se convierte en un incidente. La información oficial de la Organización Mundial de la Salud dice que es aproximadamente el 10%.
Estos incidentes se clasifican en:
- Evitable
- No evitable
Hay procedimientos médicos y medicamentos que tienen consecuencias o contraindicaciones inevitables y no son Eventos Adversos, como tampoco son errores.
Os Eventos adversos Pueden ocurrir en cualquier sector del hospital, pero siempre están relacionados con el paciente y deben causar daño para ser considerados.
Los EA deben ser reportados al sistema responsable de Seguridad del paciente.
El porcentaje de EA autoinformados varía de un país a otro, ya que depende de la cultura hospitalaria. Cuando existe una cultura de culpa, muchos informes se omiten; normalmente sólo se informa el 10% de los EA reales.
Existen sistemas para calcular automáticamente el nivel de EA como Global Trigger Tool da IHI (Instituto para la mejora de la salud) que es independiente de las quejas y puede aumentar hasta 10 veces el número de EA a considerar.
Sólo entre el 2 y el 3% de los EA son responsabilidad del profesional sanitario, y casi en su totalidad son problemas del sistema.
Son muchos los hospitales que se comprometen a no culpar a los operadores médicos para lograr más autoinformes y mejorar la calidad.
Sigue el rastro de casi accidentes Es un procedimiento inteligente estudiar cómo mejorar los procesos, sin entrar en el tema de la cultura, porque como no hubo error no hay nadie a quien culpar.
Hay errores de comisión (por hacer) y errores de omisión (por no hacer). Ambos tipos están incluidos en los estudios de eventos adversos.
Aunque siempre es necesaria la intervención humana para cometer un error, el fallo sistémico es el principal culpable en más del 95% de los casos.
El estrés, la sobrecarga de trabajo y las largas jornadas son la principal causa de distracciones y descuidos, trabajando en modo automático o subconsciente que provoca errores.
Sólo una pequeña proporción de los EA son causados por negligencias graves, es decir, por personas que violan sistemáticamente las normas procesales y que son los únicos a quienes se debe culpar.
Dice el Dr. James Reason, inventor del modelo del queso suizo:
"Si bien no podemos cambiar la condición humana, podemos cambiar las condiciones en las que trabajan los seres humanos".
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Víctor Basso
Director de Opuspac Ltda.
Opuspac University (universidad corporativa – brazo educativo de Opuspac Limitado)
