Introducción
En abril de 2013, ANVISA publicó el Ordenanza No. 529 que inserta en la salud brasileña la preocupación por Seguridad del paciente.
La ordenanza fue de gran valor incluso 14 años después de la publicación del informe “Errar es humano”, considerado el primer hito en Seguridad del Paciente en el mundo, pues fue a partir de ahí que este tema cobró foco.
Esta norma definida por ANVISA regula el inicio de la atención a la Seguridad del Paciente en Brasil.
Para esta decisión se consideraron diferentes aspectos al inicio del Programa Nacional de Seguridad del Paciente (PNSP): la recomendación de la OMS, las altas cifras de Eventos adversos (AE) en el país y el enfoque multidisciplinario del tema que engloba directamente temas relacionados con Calidad e Gestión de Riesgos.
El objetivo general de la ordenanza valora la calificación de la atención en todos los establecimientos de salud de Brasil.
Los objetivos específicos de la ordenanza se resumen a continuación:
- Involucrar a los pacientes y sus familias en las acciones de Seguridad del Paciente
- Producir, organizar y difundir conocimiento a la sociedad sobre Seguridad del Paciente
- Promover una cultura de Seguridad, en la enseñanza en el área de la salud, sobre Seguridad del Paciente
En julio de 2013, ANVISA definió, a través del RDC nº 36/2013, acciones para promover la Seguridad del Paciente y mejorar la calidad de los servicios de salud.
La primera acción fue la creación del Centro de Seguridad del Paciente (NSP) para ejecutar las acciones del Plan de Seguridad del Paciente en los servicios de salud.
Función del Centro de Seguridad del Paciente
El PSN debe estar formado por integrantes con capacidad y facultad para llevar a cabo las acciones del Plan de Seguridad del Paciente en los Servicios de Salud.
Sus principales pautas deben incluir:
- Mejora continua de los procesos de atención y el uso de la tecnología sanitaria.
- Difusión sistemática de la cultura de seguridad en todos los sectores del establecimiento sanitario.
- Articulación e integración de procesos de Gestión de Riesgos
- Garantizar buenas prácticas operativas de los servicios de salud.
Sus principales acciones son:
- Desarrollar, implementar y monitorear programas de capacitación para los empleados.
- Establecer barreras para prevenir incidentes con los pacientes
- Implementar Protocolos de Seguridad del Paciente y monitorear sus indicadores.
- Analizar y evaluar datos sobre incidentes ocurridos.
- Difundir y compartir los resultados de los análisis y evaluaciones de incidentes.
- Notificar al Sistema Nacional de Vigilancia Sanitaria los EA derivados de la asistencia sanitaria
- Monitorear y difundir las alertas sanitarias y otras notificaciones emitidas por las autoridades.
Conclusión
La publicación por parte de la ANVISA de esta norma que involucra la atención a la Seguridad del Paciente es muy importante, porque a través de ella, incluso las instituciones pequeñas deben incluir entre sus prioridades la necesidad de calidad y seguridad, que van de la mano.
La falta de atención a los EA permite que se transformen en problemas mayores que aumentan las posibilidades de fallas en los procesos.
Lamentablemente, hasta el día de hoy, en 2021, muchos hospitales en todo Brasil aún no reconocen la importancia de los Centros de Seguridad del Paciente, y por lo tanto, en varios de ellos, la implementación de protocolos de seguridad y notificaciones de EA, por ejemplo, aún no forman parte de la rutina de equipos multidisciplinarios.
Las acciones del NSP, cuando se ejecutaron bien en todo el país, salvaron vidas y generaron datos reales sobre la situación de las EA en Brasil.
A continuación se muestra un video, puesto a disposición por EAD ANVISA, que ayuda a notificar a Vigilancia de la Salud sobre eventos adversos ocurridos durante la asistencia en los servicios de salud:
