Aspectos Humanos en la Seguridad del Paciente
A través de nuestra formación y cultura profesional hemos incorporado ciertos conceptos:
Somos el resultado de nuestra dedicación y esfuerzo. Somos producto de nuestra voluntad de ser y de realizar cosas. Las buenas personas logran los mejores resultados y no cometen errores. No podemos fallar. Tenemos nuestro libre albedrío y hacemos el camino.
Estas frases no son del todo correctas.
El contexto en el que nos movemos determina tanto nuestros resultados como nuestra voluntad y dedicación. Pero sentimos el peso de la responsabilidad como si todo dependiera exclusivamente de nosotros. Es una característica de nuestra cultura individualista. Comprender el contexto nos ayudará a mejorar la atención médica.
En Seguridad del Paciente, los profesionales de la salud mejoran su desempeño al comprender su relación con el contexto.
El funcionamiento de un hospital es un sistema complejo y también llamado sociocomplejo, debido a la alta dependencia de las habilidades de las personas para operar los procesos.
Los sistemas complejos tienen una relación no lineal entre causas y efectos. Tenemos varios factores que inciden en un resultado que incide en otros factores. Tenemos relaciones que se retroalimentan positiva o negativamente, etc.
Los humanos tenemos una tendencia a buscar una relación causal lineal y a pensar en serie (un problema tras otro). Normalmente no vemos el campo completo, solo vemos la parte que nos corresponde. Así, aparecen resultados paradójicos (inesperados).
En este contexto, con recursos limitados, información incompleta, presión sobre la producción para entregar, fatiga y múltiples tareas al mismo tiempo, tenemos que entregar un servicio sin errores ni violaciones. Parece una pelea desigual.
A Seguridad del paciente hace continuas comparaciones con la aviación, debido a las mejoras que ha logrado. El mundo de la medicina es mucho más amplio que el mundo de la aviación y muchas comparaciones no sirven. Aún así, utilizamos este sector como comparación de las técnicas que aplicaron.
La mayoría de los estudios de accidentes o Eventos adversos (EA) se centra en los errores humanos como desencadenante de desastres. Pocas veces vemos al profesional como un héroe, pero es él quien muchas veces salva 100 problemas y comete un error.
En estudios recientes sobre violaciones de las normas operativas en pilotos, descubrieron que un número muy elevado de violaciones de los procedimientos eran necesarias para la seguridad de la aeronave.
No nos proponemos violar las reglas, sino comprender la causa, por qué se violan muchas reglas. Algunas se incumplen porque es más fácil hacerlo así, otras veces porque la regla no está clara.
Cometer errores es parte de nuestra condición humana. Algunos errores no se pueden evitar, pero se pueden anticipar y resolver inmediatamente.
"No podemos cambiar la condición humana, pero podemos cambiar las condiciones bajo las cuales trabajamos para que los errores sean menos probables y más fáciles de recuperar si ocurren".
(James Razón, La Contribución Humana, 2008).
Os Los errores ocurren en tres niveles de conciencia.: Automático, Mixto y Consciente. El profesional trabaja en situaciones rutinarias, situaciones entrenadas para resolver problemas o situaciones nuevas.
En la siguiente tabla, James Reason nos muestra los tres niveles de desempeño: basado en habilidad, reglas o conocimiento.
- Errores de habilidad (errores basados en habilidades). Estos errores se cometen cuando uno actúa a un nivel automático (no consciente) y normalmente se denominan lapsus o deslices.
- Errores al seguir las reglas. (errores basados en reglas). El fallo se produce por un error en la aplicación de la regla o por su violación.
- Errores de conocimiento (errores basados en el conocimiento). Se enfrentan situaciones nuevas y no se aplica la solución correcta, por fallo de memoria o falta de conocimiento.
Operar en modo consciente todo el tiempo no sería posible. El cerebro utiliza caminos y atajos para evitar consumir energía. Nuestra atención no es ilimitada. Si recibimos información en medio de una tarea, podemos perder automatismo, incluso en algo que conocemos bien.
Cuando la mente busca información en nuestra memoria, llamamos a este paquete de información, según la similitud y el uso más frecuente o reciente. Comparamos la información que recibimos con la información almacenada, siguiendo estas reglas: similitud y frecuencia. Esto puede fácilmente llevarnos a error, ya que la mente, por economía, no analiza todas las posibilidades. Si estás trabajando basándose en el conocimiento y la memoria envía datos incorrectos, la actividad será incorrecta.
La única forma de reducir nuestro riesgo es crear una serie de barreras, con varias capas, que prevengan el error, o incluso, cuando ocurre, que mitiguen las consecuencias del mismo.
Las barreras pueden ser hábitos personales o procedimientos sistémicos.
Es necesario entender las diferencias entre causas y condiciones del error. Las condiciones se dan en casos con malos resultados y en otros en los que no pasó nada grave. La condición de fracaso, también llamada condición patogénica o fracaso latente, no genera problemas hasta que aparece la causa. La causa es el desencadenante de una falla latente existente dentro de la organización o proceso.
El modelo que se ofrece a continuación es una evolución del modelo del queso suizo, de James Reason. Este autor dedicó más de 40 años al estudio de los accidentes y errores.
Se separan las condiciones de falla del tipo: Cultura Organizacional y Ambiente de Trabajo. Aunque ambos forman parte del contexto, el primero tiene una característica más genérica y cultural y el segundo, más físico y del momento del incidente.
Conclusión
Todo el mundo comete errores. Es una característica que forma parte de nuestra humanidad.
Aceptar esto y prepararse para evitar errores o corregirlos sin sufrir daños es lo que hacen los defensores de la seguridad.. Lo mismo se aplica tanto a nivel individual como colectivo.
- Las mejores organizaciones adoptan una cultura de transparencia y confianza mutua.
- Los errores nos permiten aprender y mejorar. Puedes aprender mucho de los cuasi accidentes (señorita cercana) con un bajo coste de daños.
- Los sistemas fuertemente jerárquicos (poder) no ayudan a desarrollar la seguridad. La responsabilidad debe pasar a quien mejor pueda resolver los problemas de seguridad (experiencia).
- Las personas y las organizaciones trabajan con la ley del mínimo esfuerzo. Tener violaciones de las reglas será común si el trámite no es fácil de realizar.
- La solución a un problema complejo debe tener el mismo nivel de complejidad que resolverlo. Una respuesta simple a un problema complejo es un error metodológico, independientemente de la respuesta.
- Cada persona y cada organización tiene sus propios “bichos latentes o patógenos residentes” esperando que un desencadenante se haga realidad.
- Hay que huir de respuestas superficiales, basadas en la experiencia o en criterios, basadas en el sentido común. Es necesario profundizar en las preguntas y respuestas de cada problema.
- Cómo funciona la mente buscando en la memoria un patrón, basado en lo que es similar y frecuente, y no con toda la información que tenemos, siempre somos propensos a cometer errores. Desarrollar hábitos para evitar estos errores es nuestro objetivo como profesionales.
En otras palabras, existen recomendaciones y metodologías para reducir Eventos adversos.
Comprender el aspecto psicológico del error o violación nos lleva a pasar de una conducta punitiva a una conducta más investigativa.
Víctor Basso
Director de Opuspac Ltda.
Opuspac University (universidad corporativa – brazo educativo de Opuspac Limitado)
