Introducción
En abril de 2013 la ANVISA publicó la Ordenanza Nº 529 que inserta en la salud de Brasil la preocupación con la Seguridad del Paciente.
La ordenanza tuvo un gran valor incluso 14 años después de la publicación del informe “To Err is human”, considerado el primer hito de la Seguridad del Paciente en el mundo, porque fue a partir de ahí cuando este tema cobró protagonismo.
Esta norma definida por ANVISA regula el inicio de la atención a la Seguridad del Paciente en Brasil.
Para esta decisión de poner en marcha el Programa Nacional de Seguridad del Paciente (PNSP) se tuvieron en cuenta diferentes aspectos: la recomendación de la OMS, el elevado número de Eventos Adversos (EA) en el país y el enfoque multidisciplinar del tema, que engloba directamente cuestiones relacionadas con la Calidad y la Gestión de Riesgos.
El objetivo general de la ordenanza es mejorar la calidad de la atención en todos los centros sanitarios de Brasil.
Los objetivos específicos de la ordenanza se resumen como sigue:
- Implicar a los pacientes y sus familias en las acciones de Seguridad del Paciente
- Producir, organizar y difundir conocimientos a la sociedad sobre la Seguridad del Paciente
- Promover la cultura de la Seguridad, en la educación del área de la salud, sobre la Seguridad del Paciente
En julio de 2013 ANVISA definió, a través del RDC nº 36/2013, acciones para la promoción de la Seguridad del Paciente y la mejora de la calidad en los servicios sanitarios.
La primera acción fue la creación del Núcleo de Seguridad del Paciente (NSP) para ejecutar las acciones del Plan de Seguridad del Paciente en los servicios sanitarios.
Función del Centro de Seguridad del Paciente
El ENP debe estar formado por miembros con capacidad y poder para ejecutar las acciones del Plan de Seguridad del Paciente en los Servicios de Salud.
Sus principales directrices deben ser:
- La mejora continua de los procesos asistenciales y el uso de la tecnología sanitaria
- Difusión sistemática de la cultura de la seguridad por parte de todos los sectores del establecimiento sanitario
- Articulación e integración de los procesos de gestión de riesgos
- Garantía de buenas prácticas de funcionamiento en el servicio de salud
Sus principales acciones son:
- Desarrollar, aplicar y supervisar los programas de formación de los empleados
- Establecer barreras para la prevención de incidentes a los pacientes
- Aplicar los protocolos de seguridad del paciente y controlar sus indicadores
- Analizar y evaluar los datos sobre los incidentes ocurridos
- Divulgar y compartir los resultados del análisis y la evaluación de los incidentes
- Notificar al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud los EA derivados de la asistencia sanitaria
- Supervisar y difundir las alertas sanitarias y otras notificaciones emitidas por las autoridades
Conclusión
La publicación por parte de ANVISA de esta norma, que implica la atención a la Seguridad del Paciente, es muy importante, porque a través de ella, incluso las pequeñas instituciones deben incluir en sus prioridades la necesidad de la calidad y la seguridad, que van juntas.
La falta de atención a los EA permite que éstos se transformen en problemas mayores que aumentan las posibilidades de fallos en los procesos.
Lamentablemente, aún hoy, en 2021, muchos hospitales de todo Brasil todavía no reconocen la importancia de los Centros de Seguridad del Paciente, y por eso, en muchos de ellos, la implementación de protocolos de seguridad y las notificaciones de EA, por ejemplo, todavía no forman parte de la rutina de los equipos multidisciplinarios.
Las acciones de los PSN, cuando sean bien ejecutadas en todo el país, salvarán vidas y generarán datos reales sobre la situación de los EA en Brasil.
A continuación, se muestra un vídeo, proporcionado por EAD ANVISA, que ayuda sobre cómo notificar a la Vigilancia Sanitaria los eventos adversos ocurridos durante la asistencia en los servicios de salud:
Farmacéutica Daniela Faria